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・ご入力の情報はサービス手続き、医院案内ページ等の制作以外の目的に使用されることはありません。
・カード情報入力ページではREMISEのシステムにより安全に取り扱われます。（クレジット決済をご選択の場合）
・実際に課金の対象となるのはサービス開始日（オープン日）の翌月からとなります。

ご利用可能なクレジットカード（クレジットカード決済を選択の場合）

本日ご登録の場合の掲載予定日・・・約7日後

本日2012年5月21日（月）中にご登録頂いた場合の
オープン予定日は5月28日になります。
※料金が発生するのは6月からとなります。
（内容やその他事情により前後する場合がございます。ご了承ください。）

*印のついた項目は必須です。必ずご入力ください。

１・基本情報入力

医院名*

代表者名*

（医院長名もしくは担当者名）

医院所在地*

ＴＥＬ*

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お支払方法*

クレジットカード決済　銀行振込6ヶ月払　銀行振込12ヶ月払

プラン*

　ご希望のコースにチェックをつけてください。

プラン	主な内容	月額（税込）
案内コース	案内（携帯対応）	月 1,800円
予約コース	案内・予約システム（携帯対応）	月 3,800円
※ 矯正歯科検索サイト「ドクターぷらざ矯正歯科サーチ」への同時掲載をご希望の場合はチェックをつけてください。 ※ ホームページ作成は「歯科専用ホームページ.com」からお申し込みください。
ドクターぷらざ矯正歯科サーチに同時掲載		月 525円

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